市人社局
(十四)市直基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店
    为了规范市直基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店管理工作,制定如下监督检查制度。

    一、监督检查对象

    市本级基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店。

    二、监督检查内容

    (一)定点医疗机构

    1.是否符合区域医疗机构设置规划;

    2.是否符合医疗机构评审标准;

    3.是否遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准,是否有健全和完善的医疗服务管理制度;

    4.是否严格执行国家、省市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策,并且经物价部门监督检查合格;

    5.是否严格执行基本医疗保险制度的有关政策规定,建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度,配备必要的管理人员和设备。

    (二)定点零售药店

    1.是否持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》,经药品监督管理部门年检合格;

    2.是否遵守《药品管理法》及有关法规,有健全和完善的药品质量保证制度,能确保供药安全、有效和服务质量;

    3.是否严格执行国家、省市规定的药品价格政策,经物价部门监督检查合格;

    4.是否具备及时供应基本医疗保险用药、24小时提供服务的能力;

    5.能否保证营业时间内至少有1名药师在岗,且营业人员经市级以上药品监督管理部门培训合格;

    6.是否严格执行基本医疗保险制度有关政策规定,有规范的内部管理制度,配备必要的管理人员和设备。

    三、监督检查方式

    (一)抽样检查。采取调取数据、现场了解等形式,每年对不低于20%的定点医疗机构、零售药店进行检查,通报检查情况,对严重违反规定的单位作出处理;

    (二)专项检查。采取调取数据、现场了解等形式,重点针对医疗机构过度治疗、骗取医疗保险基金和零售药店违规刷取医保个人账户资金情况进行检查;

    (三)受理投诉举报。对参保人员投诉举报定点医疗机构和定点零售药店的问题,逐项核查处理并将核查处理情况及时回复投诉举报人。

    四、监督检查措施

    (一)通过完善医疗服务监控系统,对医疗服务行为实行事先提示、事中监控预警和事后责任追溯;

    (二)通过医保定点机构退出机制、定点医疗机构及医保医师信用档案记录,对定点机构进行激励约束。

    五、监督检查程序

    (一)制定监督检查工作方案,成立社会保险行政部门、社会保险经办机构和卫生专家等相关人员组成的检查组;

    (二)通过现场听取定点医疗机构或定点零售药店的汇报、查阅医疗机构和药店的记录资料、现场查看等方式,对定点医疗机构和定点零售药店进行监督检查;

    (三)评估总结监督检查情况,向被检查定点医疗机构和定点零售药店反馈检查结果,对违反法律政策的及时作出处理,并向社会公开;

    (四)督促检查存在问题的定点医疗机构和定点零售药店进行整改,将有关检查材料存档备查。

    六、监督检查处理

对于发现的问题,按照《社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)、《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》(原劳社部发〔1999〕14号)、《关于印发城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法的通知》(原劳社部发〔1999〕16号)等法律法规规章相关规定进行处理。